Tratamento do Melanoma

O melanoma é uma forma de câncer de pele que se origina nos melanócitos, as células responsáveis pela produção de melanina, o pigmento que dá cor à pele. Embora seja menos comum do que outros tipos de câncer de pele, como o carcinoma basocelular e o carcinoma espinocelular, o melanoma é reconhecido pela sua maior agressividade e potencial de metástase, o que o torna a forma mais letal de câncer cutâneo. A compreensão de sua epidemiologia, dos fatores que contribuem para o seu desenvolvimento e das abordagens terapêuticas é fundamental para a prevenção, o diagnóstico precoce e o manejo eficaz da doença.

Incidência e Epidemiologia

A incidência do melanoma tem apresentado uma tendência de crescimento em diversas partes do mundo, refletindo mudanças nos hábitos de exposição solar e uma maior expectativa de vida.

Para o triênio de 2023 a 2025, o INCA estimou cerca de 8.980 novos casos de melanoma por ano no país, o que corresponde a um risco de 4,13 por 100 mil habitantes. Essa estimativa inclui 4.640 casos em homens e 4.340 em mulheres. É importante notar que a distribuição da incidência não é homogênea no território nacional, sendo as regiões Sul e Sudeste as que apresentam as maiores taxas, o que está associado à maior concentração de populações com ascendência europeia e, consequentemente, fototipos de pele mais claros.

Globalmente, a tendência de aumento é ainda mais acentuada. Projeções indicam que o número de casos anuais de melanoma no mundo poderá saltar de 325 mil em 2020 para cerca de 510 mil em 2040, representando um aumento projetado de 57%. Tais dados reforçam a necessidade de campanhas de conscientização e de estratégias de saúde pública focadas na prevenção primária.

Fatores de Risco

O desenvolvimento do melanoma é multifatorial, envolvendo uma complexa interação entre predisposição genética e fatores ambientais. O principal fator de risco modificável é a exposição à radiação ultravioleta (UV).

Exposição UV e Histórico de Queimaduras

A exposição à radiação ultravioleta (UV), proveniente do sol e de fontes artificiais como câmaras de bronzeamento, é o fator de risco mais significativo para a maioria dos melanomas. A exposição intermitente e intensa, que resulta em queimaduras solares graves (especialmente aquelas com bolhas e ocorridas na infância e adolescência), aumenta drasticamente o risco de desenvolvimento da doença ao longo da vida. O uso de câmaras de bronzeamento artificial é classificado como carcinógeno humano e está fortemente correlacionado ao aumento da incidência de melanoma.

Fatores Genéticos e Fenotípicos

A predisposição genética e as características físicas do indivíduo desempenham um papel crucial:

• Fototipo de Pele: Pessoas com pele clara, que se queimam facilmente e bronzeiam pouco (fototipos I e II), além de indivíduos com olhos azuis ou verdes e cabelos loiros ou ruivos, possuem um risco significativamente maior.
• Nevos (Pintas) Atípicos ou Múltiplos: A presença de um grande número de nevos comuns (geralmente mais de 50) ou de nevos atípicos (displásicos) é um marcador de risco elevado.
• Histórico Pessoal e Familiar: Indivíduos que já tiveram melanoma ou outros cânceres de pele, ou aqueles com histórico familiar da doença (parentes de primeiro grau), possuem um risco aumentado, sugerindo uma base genética para a susceptibilidade.

Outros fatores incluem a presença de nevos congênitos gigantes e a imunossupressão.

Estadiamento Clínico (EC) do Melanoma

O estadiamento do melanoma é um processo crucial que define a extensão da doença no organismo, orientando as decisões terapêuticas e fornecendo informações prognósticas. O sistema mais utilizado é o TNM (Tumor, Linfonodo, Metástase) da American Joint Committee on Cancer (AJCC), que classifica a doença em Estágios Clínicos (EC) de I a IV.

O estadiamento baseia-se em três características principais do tumor primário e da doença sistêmica:

1.Espessura de Breslow (T): Medida da profundidade do tumor em milímetros. Tumores mais espessos (T) estão associados a um pior prognóstico.

2.Ulceração: Presença de ruptura na pele sobre o tumor. A ulceração é um indicador de maior agressividade.

3.Acometimento Linfonodal (N) e Metástase à Distância (M): Avaliação se o câncer se espalhou para os gânglios linfáticos regionais ou para órgãos distantes.

A seguir, um resumo dos Estágios Clínicos I, II, III e IV:

Estágio Clínico (EC)	Extensão da Doença	Características Principais
EC I	Doença localizada (Melanoma fino)	Tumor primário fino (geralmente < 1,0 mm) ou com espessura intermediária, sem ulceração e sem disseminação para linfonodos ou órgãos distantes.
EC II	Doença localizada (Melanoma espesso)	Tumor primário mais espesso (geralmente > 1,0 mm) ou com ulceração, mas ainda restrito ao local de origem, sem disseminação para linfonodos ou órgãos distantes.
EC III	Doença Loco Regional	O tumor primário se espalhou para os gânglios linfáticos regionais (linfonodos) ou apresenta metástases de trânsito/satélite (lesões cutâneas ou subcutâneas entre o tumor primário e os linfonodos), mas não há metástase à distância.
EC IV	Doença Generalizada (Sistêmica)	Presença de metástase à distância (M), ou seja, o câncer se espalhou para órgãos internos como pulmão, cérebro, fígado ou linfonodos distantes.

Tratamento

O tratamento do melanoma é altamente individualizado e depende fundamentalmente do estágio da doença, mas também de fatores como o estado geral de saúde do paciente e a presença de mutações genéticas específicas no tumor (ex: mutação BRAF). As abordagens podem ser divididas em tratamento cirúrgico (local) e tratamento clínico (sistêmico).

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico é a espinha dorsal do manejo do melanoma, especialmente nos estágios iniciais.

• Excisão Ampla: É o procedimento padrão para o tumor primário. Consiste na remoção do tumor com uma margem de segurança de pele saudável ao redor. A largura dessa margem é determinada pela espessura de Breslow do tumor.
• Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS):Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS):Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS):Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS): É um procedimento diagnóstico e prognóstico que pode ser recomendado para melanomas em Estágios I e II com risco de disseminação. Se a BLS for positiva (células cancerosas encontradas), o paciente passa a ser considerado estágio clínico lll novos tratamentos modernos podem ser utilizados.

Dissecção Linfonodal:Dissecção Linfonodal:Dissecção Linfonodal: Remoção de todos os gânglios linfáticos de uma região específica, realizada quando há evidência de envolvimento linfonodal, sendo o tratamento padrão para a componente loco regional do Estágio III, porém devido a novos estudos e tecnologias, atualmente, houve uma redução significativa do uso dessas cirurgias radicais.

• Metastasectomia: Em casos selecionados de Estágio IV, a remoção cirúrgica de metástases isoladas pode ser considerada para alívio de sintomas ou controle da doença.

Tratamento Clínico (Sistêmico)

O tratamento clínico é a principal estratégia para o Estágio III (adjuvante, após a cirurgia) e o Estágio IV (tratamento primário). As opções mais recentes e eficazes incluem Imunoterapia e Terapia-Alvo, que revolucionaram o prognóstico da doença avançada.

Imunoterapia

A imunoterapia utiliza medicamentos para estimular o próprio sistema imunológico do paciente a reconhecer e destruir as células cancerosas.

• Inibidores de Checkpoint Imunológico: São a principal classe de medicamentos no tratamento sistêmico do melanoma. Drogas como Pembrolizumabe e Nivolumabe (anti-PD-1) bloqueiam proteínas que o câncer usa para se esconder do sistema imunológico, liberando as células T para atacar o tumor.
• Uso: Tratamento adjuvante (Estágios IIb, IIc e III) para reduzir o risco de recidiva e tratamento primário para o Estágio IV.

Terapia-Alvo

A terapia-alvo é utilizada quando o tumor apresenta mutações genéticas específicas, sendo a mais comum a mutação no gene BRAF (presente em cerca de metade dos melanomas).

• Inibidores de BRAF e MEK: Para pacientes com melanoma positivo para mutação BRAF, a combinação de inibidores de BRAF (ex: dabrafenibe) e inibidores de MEK (ex: trametinibe) é altamente eficaz. Essa combinação bloqueia a via de sinalização que estimula o crescimento das células cancerosas mutadas.
• Uso: Tratamento adjuvante (Estágio III) e tratamento primário para o Estágio IV com mutação BRAF.